本文引用自:瘋與不瘋,誰說了算? | PanSci 泛科學

 

精神科醫生奉為圭臬的DSM手冊再版後,為何引起軒然大波、甚至被視為精神醫學的「公關災難」?我們目前對「瘋狂」的定義究竟有何憑據?新興科技會幫助我們建立更踏實的診斷原則嗎?

作者/喬‧卡洛(Jo Carlowe)
譯者/陳雅汝

2609661963_bfe1b382a9_z
Credit: figlioDiOrfeo♥
正常和瘋狂據說只有一線之隔。多虧2013年5月出版的一本書,現在這條界線變得更模糊了。《精神疾病診斷與統計手冊》(DSM)不是什麼舊書,它被美國精神醫學會(APA)奉為圭臬。打從DSM第五版(DSM-5)出版,短短幾個月內就爆發極大的爭議。批評者認為,這本手冊把尋常的行為歸類為精神失常,英國心理學會(BPS)警告,正常經驗現在或許會被貼上「可能汙名化的醫學標籤」,導致「可能有害的醫療介入」。

DSM在1952年首次出版,這是精神科醫生的實用指南,可以查到所有公認的心理健康問題的症狀檢核表。精神科醫生把病人描述的不適症狀和手冊比對,找出適合的分類標籤,像是躁鬱症、急性壓力症(ASD)、身體症狀疾患(SSD)等等。DSM最新版是美國精神醫學會近20年來首度全面更新。最新版新增了15種精神疾病,引起軒然大波。如果因親人過世而傷心欲絕,現在可能會被診斷為重鬱症(MDD)。發表演說前緊張到不行,這可能是「僅限於表演時的社交焦慮症」。甚至捨不得丟棄舊物,也可能被歸類為「囤積症」(參見〈正常或瘋狂?〉一欄)。

DSM-5出版後,大家最關切的是「喪親之痛排除原則」竟然被撤銷了。根據這項原則,在某人喪親的頭兩個月內,醫生不能把他診斷為重鬱症。批評者指出,DSM-5廢除這一條,等於是把悲慟視為精神失常。大衛‧庫普佛醫生(David Kupfer)是DSM-5編輯小組的主席,他出面為這項決定辯護。他表示,排除喪親之痛毫無助益,因為這暗示「悲慟能讓人免受重鬱症之苦」,讓某些人無法得到協助。


DSM-5取消喪親後兩個月的緩衝期,因此我們在喪親後可以立刻接受精神科治療。
精神疾病越列越多
批評者有艾倫‧法蘭西斯醫生(Allen Frances),他是DSM編輯小組的前任主席。他認為更新後的手冊把正常人變少了,「悲慟成了『重鬱症』,擔心生病成了『身體症狀疾患』,發飆成了『侵擾性情緒失調症』(DMDD),狂吃成了『暴食症』。過不了多久,幾乎人人都會得『注意力缺失症』(ADD)。」

DSM不斷擴張勢力,感到沮喪的不只法蘭西斯一個。英國倫敦大學國王學院精神醫學研究所的教授西蒙‧威瑟利爵士(Simon Wessely)指出,「精神疾病的數目悄悄地攀升。」1917年,美國精神醫學會只有列出59種精神疾病,如今手冊上列了將近300種。

不過,美國精神醫學會提出不同的數字,他們說DSM-5正式納入的精神疾病只有157種,這取決於把哪些疾病算進去。有些疾病因為放在「尚待進一步研究」的標題下,所以沒算進去;有些疾病以前是同一種,現在卻細分成數種。大家普遍的共識是,DSM-5列出了297種精神疾病。無論如何,DSM越來越厚是不爭的事實:1952年這本手冊不到150頁,如今已經快1,000頁了。

DSM的前身是名為《醫學203》(Medical 203 )的軍事手冊,這本手冊在第二次世界大戰之後問世,對戰後軍人的心理健康問題做了分類。在這本手冊出版以前,市面上沒有關於精神疾病定義的「辭典」,一名醫生稱為「憂鬱症」的疾病,另一名醫生可能會用不同的病名來稱呼,採取不同的治療方式。DSM就是解決這個問題的辦法。這本手冊本來是打算做為研究工具,但原本鉅細靡遺的教科書沒多久就被當成使用手冊。1980年出版的DSM第三版(DSM-III),真正開創了精神醫學診斷的新時代。第三版納入80種新疾病,讓我們認識了「社交恐懼症」、「重鬱症」等等病症。

但批評者主張,新增的疾病不是因為出現了明確的證據才被列入,比方說,所謂的社交恐懼症不過是把「羞怯」重新包裝而已。心理治療師詹姆斯‧戴維斯(James Davies)在《瘋狂:精神醫學為何弊大於利》(Cracked: Why Psychiatry is Doing More Harm Than Good)書中描述,DSM-III的內容不是由嚴謹的科學來決定,而是由委員會決定。這個編輯小組由精神科醫生組成,他們決定哪種精神疾病可以列入,所以最會嚷嚷的人就可以為所欲為。戴維斯寫到,編輯小組有名成員曾經宣稱,「我們不能納入這個⋯⋯因為我平常就是這樣!」所以這個潛在症狀就被排除了。


英國懷特島的威廉‧布雷特(William Brett)捨不得丟掉任何東西,所以房子裡堆滿了累積幾十年的雜物。這在DSM-5稱為「囤積症」。
找不到病理跡象
後面幾版採用了更高的標準。DSM-5是由160多位世界知名的臨床醫生評估大量證據後編纂而成。但是,現在仍然沒有實驗室的檢測方法能確切診斷大多數的心理健康問題(例如躁鬱症和憂鬱症),只有少數精神疾病(像是阿茲海默症)能找到可辨識的病理學根據。因此,戴維斯等反對派就說,DSM-5在科學上並不比前幾版更站得住腳。

戴維斯說,「差不多所有的精神疾病,科學家都找不到它們的生物標誌,因為這些疾病只存在手冊裡,實際上並不存在。這不是說人不會痛苦,而是說人的痛苦沒那麼相似,不像這些手冊所述那麼容易分類。」

英國卡地夫大學的精神醫學教授尼克‧克拉多克(Nick Craddock)承認這種做法有局限,「在精神醫學領域,我們得根據當事人自己的描述,做出最適當的診斷。我們目前只能做到這樣。」克拉多克表示,雖然他對DSM也多所批評,但他認為我們還是需要一套分類系統。「大家抨擊DSM的缺失,好像整個精神醫學診斷的概念都很荒謬可笑。我深信還是要有一套診斷系統。我們必須根據研究累積的知識,協助引導病人得到最好的治療,這才是最重要的。我個人對DSM-5的看法是,新版選錯了推出時機。第五版沒有更好,但或許也不是一塌糊塗。」威瑟利教授話講得更重,他把DSM-5稱為精神醫學的「公關災難」。

1970年,民眾到美國精神醫學會的會議場外抗議DSM-II將同性戀列為精神疾病,抗議群眾主張同性戀是正常的。
1970年,民眾到美國精神醫學會的會議場外抗議DSM-II將同性戀列為精神疾病,抗議群眾主張同性戀是正常的。
可以不用DSM嗎?
那為什麼DSM這麼重要?英國醫生使用的不是DSM,而是世界衛生組織的《國際疾病分類》(ICD),這份資料不是檢核表,而是描述症狀,新版ICD-11預計在2017年推出。不過,全世界在做研究和訓練精神科醫生做診斷時,更傾向使用DSM。如果你對DSM不滿意,可能對ICD也一樣,因為這兩本手冊的關係非常密切。

起碼現在DSM對英國沒有太大影響。威瑟利教授接受BBC廣播訪問時說道,「真正的壓力不在於看更多病人、做更多診斷,而是相反。不管採用哪一套分類系統,大多數的精神科醫生是想捍衛他們的職掌,得以治療那些已知的嚴重精神疾病。」

如果不用ICD,也不用DSM,那還能用什麼?戴維斯希望淘汰這兩本手冊,改用世界衛生組織出版的《心理健康差距行動計畫干預指南》(mhGAP Intervention Guide )。這本指南只把精神疾病分成11類。

不過,庫普佛醫生說DSM前景看好。他預期這本手冊會「逐漸更新」,即時回應最新的研究。英國皇家精神醫學院和美國國家心理健康研究院都支持新科學的推動,這兩間機構都呼籲,精神醫學需要發展「新的研究方向」,改善精神疾病的診斷。

科學確實是在進步,尤其是在神經科學方面,這可能會使目前關於DSM的爭論變得毫無意義。精神醫學在很多方面都還處於黑暗時代。克拉多克教授認為現今的精神醫學,就像是尚未充分了解心臟運作、也尚未發明心電圖之前的心臟學,「現在的精神醫學與100年前相差無幾,我們還是依靠病人描述自己的感受,來了解他們的腦袋出了什麼問題。」不過,分子生物學、遺傳學和腦部造影的進步將會改變目前的情況。他解釋,「如果一個人想不起事情、幻聽、有嚴重的憂鬱或狂躁,我們可以用腦部造影直接觀察他身上發生的事情。」

科學家已經用功能性磁振造影(fMRI)來觀察人在不同情境下的腦部活動,例如解決問題,或觀看會引發情緒反應的圖片。2013年秋天,美國的研究人員用腦部造影清楚呈現了思覺失調症病人的腦組織退化。另一項研究在我們的遺傳密碼上,新發現13個位置與思覺失調症發展有關。

克拉多克相信,在未來的20年內,精神科醫生除了以標準問題了解病人的症狀與病史外,還會獲得新利器,可以用檢測方法客觀診斷躁鬱症、憂鬱症和焦慮症等等病症,「大概再過一代,只要再15到20年,我們就可以達到這項目標。日後大家回顧時,就會覺得DSM的診斷類別都有點過時了。」

【完整內容請見《BBC知識國際中文版》第46期(2015年6月號)。版權所有,轉載請註明出處。】

clyu 發表在 痞客邦 PIXNET 留言(0) 人氣()